[서식 1] 교원치유지원 개인상담 신청서

교원치유지원 개인상담 신청서

[외부 위촉 전문기관 연계 신청시]

※ 1년 이내 경남행복교권드림센터과 연계된 외부 위촉 전문기관 이용 신청 및 상담비 지원을 신청하였나요? □ 예  □ 아니오

성 명 (필수)		성 별 (선택)	남 □ 여 □	생년월일 (필수)	. .
소 속 (필수)			국립□ 공립□ 사립□ 기타□	교직 경력 (필수)
연 락 처 (필수)			E-mail (필수)
지원 요청 영역 선택	□교권침해 피해교원 □직무스트레스 호소 교원(업무과중, 학생지도, 학부모상담, 동료교원 갈등 등)		상담 방법 선택	□경남행복교권드림센터(창원, 진주) □외부 위촉 전문기관 연계(도내의 타지역 기관 이용 가능)
외부 연계	□ 있다 □ 없다 ※ 언제 / 어디에서 / 상담주제 / 종결 이유
▪상담을 통해 도움받고 싶은 부분을 간략히 적어주세요. (필수)
▪상담 희망일 (9시-18시, 가능한 날짜와 시간을 적어주세요.)

위와 같이 신청합니다.

202           년         월         일

신청인                  (서명 또는 인)

	경상남도교육청

[서식 2] 개인상담 신청을 위한 개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집·활용 동의서

경남행복교권드림센터는 경상남도교육청에서 설치 운영하는 기관으로서, 본 센터에서 제공되는 모든 심리상담, 심리검사 및 집단 프로그램은 경상남도교육청의 운영 지침에 따라 운영됩니다. 대상자의 원활한 상담 서비스를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

[개인정보의 수집·이용 동의]

1. 개인정보의 수집·이용 목적

경남행복교권드림센터의 심리상담 및 집단 프로그램 연계·운영, 심리검사 온라인 발송 및 결과 전달

2. 수집 항목

- 필수항목: 성명, 생년월일, 소속, 연락처, 이메일 주소, 교직 경력

- 선택항목: 성별, 가족 사항(본인과의 관계, 동거 여부)

※ 개인정보 및 상담 내용의 비밀은 엄격히 보장됩니다.(대상자의 동의 없이 타인이나 센터 외부로 정보나 기록이 공개되지 않습니다).

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 취득한 정보는 심리상담 및 프로그램 신청일로부터 5년간 보유 및 이용하며, 이용 기간 경과 시 즉시 폐기

4. 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 심리상담, 집단 프로그램 참여 및 심리검사 진행에 어려움이 있을 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

[민감정보의 수집·이용 동의]

1. 민감정보의 수집·이용 목적

경남행복교권드림센터의 심리상담 및 집단 프로그램 연계·운영, 심리검사 온라인 발송 및 결과 전달

2. 수집 항목

- 필수항목: 이전 상담 경험, 상담을 통해 도움받고 싶은 부분, 현재 상태(힘들어하는 정도, 심리적 어려움으로 지장을 받는 정도)

3. 보유 및 이용 기간

- 취득한 정보는 심리상담 및 프로그램 신청일로부터 5년간 보유 및 이용하며, 이용 기간 경과 시 즉시 폐기

4. 민감정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 심리상담, 집단 프로그램 참여 및 심리검사 진행에 어려움이 있을 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

□ 동의함         □ 동의하지 않음

202  년      월      일

신청인                  (서명 또는 인)

[서식 3] 심리상담비(치료비) 신청서

심리상담비(치료비) 청구서

경남행복교권드림센터 운영 계획에 의거 교원치유지원을 위한 심리상담비(치료비)를 다음과 같이 신청합니다.

년      월      일

※ 심리상담, 치료 및 치료를 위한 요양 비용이 발생하는 경우 공무상(직무상) 요양 승인을 먼저 신청하였나요? □ 예  □ 아니오

※ 본인은 공무상(직무상) 요양승인, 사립학교교직원연급법, 산업재해, 맞춤형복지 단체보험 등 제3자에게 동일한 사유로 보호조치 비용을 ( 신청하지 않았으며 ), 이를 신청한 경우에 교육청에 보호조치 비용 부담을 신청할 수 없음을 이해하였습니다.

신청자 :            (인)

경상남도교육감 귀하

신청인(피해 교원)

소속

○○○○학교

성명

생년월일

신청사유

※ 교육활동 침해 피해 또는 직무스트레스 내용 및 현재의 건강 상태 등을 간략히 요약 기술(필수)

신청액

심리상담비

(심리)치료비

합계

치료비용

송금방법

계좌이체

은행명:                      예금주(성명):

계좌번호:

구비서류

아래 참조

청구 금액 산정 관련 참고사항

신청 교원이 희망하는 전문상담기관(병원) 내원 후 상담 및 진료를 받고 아래에 제시한 서류를 제출하시기 바랍니다.

급여 종류

신청인 제출서류(각 1부)

비 고

심리상담비

상담기관의 상담확인서 및 카드매출표 사본 또는 계좌이체 내역서 등[PDF 제출]

100만원 이내 지원

피해 정도 및 예산 사정에 따라 진료비 조정 가능

공무원 연금관리공단 보상, 맞춤형복지비 내 보험료 지급, 경상남도 학예・쟁송에 관한 사무규칙에 의한 보상 등과 중복 지원 불가

외부 기관 연계 현황 및 신청 방법 참고

(심리)치료비

의사의 진료확인서 및 카드매출표 사본 또는 계좌이체 내역서 등[PDF 제출]

신청인:                 (서명 또는 인)

[서식 4] 외부 기관 연계 상담(치료) 만족도 조사

외부 기관 연계 상담(치료) 만족도 조사

	경상남도교육청 교육활동보호담당관

이용기관명:

이용기간:   .   .   .~ 20  .   .   .(   회기)

이용기관의 운영에 관한 의견

번호	질문	매우 그렇다	대체로 그렇다	보통 이다	그렇지 않다	전혀 그렇지 않다
1	내가 가진 궁금증에 대해 알기 쉽게 설명하였다.
2	상담(치료)의 전문적인 역량과 기술을 가지고 있다.
3	내담자의 입장을 잘 듣고 이해하며 공감하였다.
4	상담(치료)받기에 좋은 환경이라 생각한다.
5	지인들에게 방문 및 이용을 추천하고 싶다.

종합 의견

질문	매우 만족	만족	보통	미흡	매우 미흡
상담(치료)의 종합적인 효과는?

상담받은 기관에 대한 건의 사항

수고하셨습니다.

※ 외부 기관: 상담 또는 치료받은 기관

[서식5 ] 외부 기관 연계 상담(치료) 확인서

상담확인서

1. 인적사항

내담자		생년월일		연락처
소 속			주 소
상담주제

2. 개인상담 진행내역

회기	상담일시	상담 내용
1	예시) 2025.2.3.(월) 15:00~16:00	예시) 직무스트레스 해소 방안_교사 자존감 향상, 분노 조절 방법 등
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위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 0월 00일 OO심리상담센터장 OOO (인) 주 소: 상 담 사: 전 화 번 호: